Koristno….
Pogovori o pasji hrani so pogosto tema debat, ko pride pri psih do prebavnih težav.
Pri tem so mnenja različna.
Veliko lastnikov takrat pomisli na notranje zajedalce, alergije in intolerance ali pa prebavne težave pripišejo zgolj “trebušno črevesnim virozam”.
Kaj pa, če ni nič od tega?
Kaj pa če so notranji zajedalci tako majhni in tako vztrajni, da jih ne uniči samo ena tabletka antiparazitika?
Beseda bo tekla o enoceličnih praživalih iz vrst kokcidij (Isospora pri psih) in giardiji, ki lahko prav tako povzročajo prebavne težave in jih pogosto napačno pripišemo zgolj hrani ali pa črevesnim virozam.
Zakaj se ne bi v primeru prebavnih težav pri psu posvetovali z veterinarjem in ga poprosili, da mu da pregledati blato (koprološki pregled) ?
Gre za hitro in poceni odkrivanje parazitov v blatu, ki pove veliko.
Pri tem na prvem mestu velja povedati, da ne gre za neke nove eksotične uvožene parazite, ampak gre za “prebivalce” črevesja, ki spremljajo pse in ljudi že stoletja.
Razlika je le v tem, da smo jih v preteklosti pogosto spregledali, danes pa, imamo na voljo napredno diagnostiko s katero lahko hitro in učinkovito dobimo odgovor za prebavne težave, ki bi jih v preteklosti morda pripisali čisto drugim vzrokom.
Kot poudarjajo Ehsan in Geurden s sodelavci (2022), je ravno razpoložljivost novih diagnostičnih metod razlog, da danes giardijo zaznavamo veliko pogosteje kot nekoč. V praksi to pomeni uporabo hitrih imunokromatografskih testov (Idexx SNAP® Giardia, FASTest® Giardia strip, RIDA®QUICK Giardia, VetExpert Giardia Ag test in podobnih), ter molekularnih metod (PCR), ki omogočajo odkrivanje tudi pri asimptomatskih psih.
»Razpoložljivost imunoloških testov in PCR je pomembno povečala zaznavo giardije, tudi pri asimptomatskih psih. Današnja višja prevalenca v poročilih je predvsem odraz izboljšane diagnostike.«
(Ehsan & Geurden et al., Parasites & Vectors, 2022)
»Čas od okužbe z giardio do pojava znakov bolezni traja v povprečju od 7 do 10 dni, lahko je krajši ali daljši (do 25 dni), odvisno od kužne doze.«
(NIJZ – Giardiaza / lambliasis, 2023)
https://nijz.si/nalezljive-bolezni/nalezljive-bolezni-od-a-do-z/giardiaza-lambliasis/
🐾 Odrasli psi in ljudje lahko okužbo prebolijo sami
Čeprav so mladiči in otroci najbolj ranljivi, je treba poudariti, da odrasli psi in ljudje pogosto okužbo premagajo brez zdravljenja. Raziskave so pokazale, da se po naravni okužbi razvije delna imunost, ki zmanjša verjetnost ponovnih hujših obolenj.
»Prisotnost specifičnih protiteles proti Giardia duodenalis pri psih potrjuje, da živali pogosto pridejo v stik z okužbo in jo prebolijo brez kliničnih znakov.«
(Epe et al., Parasitology Research, 2010)
»Pri ljudeh in živalih se po naravni okužbi razvije delna imunost; reinfekcija je možna, a pogosto povzroči milejše ali asimptomatske poteke.«
(Thompson et al., Advances in Parasitology, 2008)
»Večina okužb z giardijo pri odraslih osebah poteka blago ali asimptomatsko in se spontano razreši brez zdravljenja.«
(Lane & Lloyd, Clinical Microbiology Reviews, 2002
🐾Pogostost pri psih
Giardija je eden najpogostejših črevesnih parazitov pri psih. Največkrat jo odkrijemo pri mladičih med prebolevanjem, ker še nimajo protiteles.
Raziskave kažejo, da pozitivni rezultati testiranj ne pomenijo nujno bolezni, saj veliko psov okužbo prenaša brez kliničnih znakov.
»Na večcentrični analizi so bili psi z drisko pogosteje pozitivni na giardijo kot zdravi psi; hkrati pa je bila prevalenca visoka tudi pri navidezno zdravih živalih, kar kaže na pomembno vlogo asimptomatskih prenašalcev.«
(Ehsan & Geurden et al., Parasites & Vectors, 2022)
»V belgijskih vzorcih je bilo kar 24 % psov pozitivnih na giardijo. Najvišja prevalenca je bila ugotovljena pri mladičih in psih, ki so bivali v skupinskih nastanitvah.«
(Claerebout et al., Veterinary Parasitology, 2009)
»Nemški podatki potrjujejo, da je giardija pri psih ena najpogostejših parazitskih najdb. Poleg nje so bile pogosto diagnosticirane še druge protozojske in helminthne okužbe, kar nakazuje, da so mešane infestacije pogost pojav.«
(Barutzki & Schaper, Parasitology Research, 2011)
»Laboratorijska poročila iz Severne Amerike že več let vztrajno kažejo, da je giardija ena najpogostejših diagnoz pri pasjih fecalnih testih. Najvišja stopnja okuženosti je bila vedno znova ugotovljena pri mladičih in psih iz zatočišč.«
(UC Davis Koret Shelter Medicine, 2022–2024)
🐾Pogostost pri ljudeh
Tako kot pri psih se giardija in kokcidije pogosto pojavljajo tudi pri ljudeh, predvsem pri otrocih v vrtcih, šolah in skupnostih.
Velik del okužb ostaja nediagnosticiran, saj se blage prebavne težave pogosto pripišejo »trebušnim virozam«, testiranje pa se opravi le redko.
»Giardija je pri otrocih v Evropi ena najpogosteje odkritih protozojskih okužb. V vrtcih se razširjenost giblje med 5 in 20 %, pogosto brez hujših simptomov.«
(Savioli et al., The Lancet Infectious Diseases, 2006)
»Giardio pri otrocih pogosto zaznamo v vrtcih in skupnostih; večje evropske študije so pokazale, da je breme okužb podcenjeno, ker se ne testira sistematično.«
(Fletcher et al., BMC Infectious Diseases, 2012)
»Norveška in Italija sta dokumentirali velike izbruhe giardije, ki so prizadeli stotine do tisoče ljudi. V Bergnu (2004–2005) je šlo za enega največjih evropskih izbruhov, povezanih z javno pitno vodo; v Bologni (2018–2019) je bil izvor prav tako vodni sistem.«
(Wensaas, Univerza v Bergnu, 2011; Resi et al., 2021)
🐾Zakaj so mladiči in otroci bolj občutljivi?
Najbolj dovzetni za okužbe z giardijo in kokcidijami so prav mladiči in otroci. Razlog je v nezrelem imunskem sistemu ter v tem, da njihov organizem še nima zaščitnih protiteles.
»Mladi psi so zaradi nezrelega imunskega sistema in pomanjkanja predhodne izpostavljenosti giardiji najbolj dovzetni za okužbo in klinično bolezen.«
(Tangtrongsup & Scorza, Trends in Parasitology, 2010)
Pri odraslih psih in ljudeh pa je imunski sistem pogosto dovolj močan, da okužbo obvlada sam, tudi brez zdravljenja.
»Prisotnost specifičnih protiteles proti Giardia duodenalis pri psih potrjuje, da živali pogosto pridejo v stik z okužbo in jo prebolijo brez kliničnih znakov.«
(Epe et al., Parasitology Research, 2010)
»Pri ljudeh in živalih se po naravni okužbi razvije delna imunost; reinfekcija je možna, a pogosto povzroči milejše ali asimptomatske poteke.«
(Thompson et al., Advances in Parasitology, 2008)
»Večina okužb z giardijo pri odraslih osebah poteka blago ali asimptomatsko in se spontano razreši brez zdravljenja.«
(Lane & Lloyd, Clinical Microbiology Reviews, 2002)
🐾Diagnostika in testiranje
»Enkratna flotacija lahko zgreši giardijo, ker ciste izločujejo intermitentno; ponavljano vzorčenje (npr. 3 vzorci/3 dni) in kombinacija metod (flotacija + antigen/PCR) znatno izboljša zaznavo.«
(ESCCAP Guideline 07, 2023)
»Sodobni hitri testi in bolj dostopna molekularna diagnostika (antigenski testi, PCR) razkrijejo več asimptomatskih okužb pri psih in ljudeh. To ne pomeni, da patogena ‘včasih ni bilo’, ampak da smo ga danes bolj zmožni zaznati.«
(Ehsan & Geurden et al., Parasites & Vectors, 2022; ESCCAP, 2023)
🐾 Mešane okužbe – pogosto spregledane
Pri psih so pogoste hkratne okužbe z giardijo in kokcidijami (Cystoisospora spp., isospora).
Klinični znaki so podobni, zato brez natančne diagnostike hitro pride do napačne terapije. To je razlog, da je pri mladičih z dolgotrajno drisko vedno smiselno preveriti več povzročiteljev.
»Mešane okužbe (npr. Giardia + Cystoisospora) niso redke; pri živalih v skupinah (zavetišča, hoteli, psarne) jih moramo aktivno iskati, sicer ‘zdravimo samo en del problema’.«
(ESCCAP Guideline 07, 2023)
»Zdravljenje, ki temelji izključno na pozitivnem testu za giardijo, lahko spregleda kokcidije, kar vodi v nepopolno ozdravitev in ponavljajoče se klinične težave.«
(Barutzki & Schaper, Parasitology Research, 2011)
🐾 Terapije pri psih
1. GIARDIA (Giardia duodenalis)
— Fenbendazol (Panacur®, Zantel® …)
»Fenbendazol je v več študijah pokazal zelo visoko učinkovitost, tudi do 100 %, če se uporablja pravilno 3–5 dni zapored.«
(Ballweber et al., Veterinary Parasitology, 2010)
— Metronidazol (Metrovis®, Flagyl® …)
»Uspešnost zdravljenja z metronidazolom pri psih se giblje okoli 60 %. Poleg tega gre za antibiotik, ki lahko povzroča stranske učinke in spremembe v mikrobioti.«
(Tangtrongsup & Scorza, Trends in Parasitology, 2010)
2. KOKCIDOZA (Cystoisospora spp. – isospora)
— Toltrazuril (Baycox®)
»Toltrazuril je dokazano učinkovit proti kokcidijam (Cystoisospora spp.) in se pogosto uporablja v veterinarski medicini.«
(SmPC Baycox®)
— Procox® (toltrazuril + emodepsid)
»V EU je za pse registriran Procox®, ki združuje toltrazuril in emodepsid.«
(SmPC Procox®, Elanco)
— Sulfonamidi (Trisulfon®, sulfadimetoksin, sulfamonometoksin …)
»Sulfonamidi so bili dolgo standardno zdravilo proti kokcidijam, vendar imajo nižjo učinkovitost in več stranskih učinkov v primerjavi z novejšimi terapijami.«
(ESCCAP Guideline 07, 2023)
POMEMBNO!
– Fenbendazol ne učinkuje na kokcidije.
– Toltrazuril ne učinkuje na giardijo.
– Če ima pes hkrati giardijo in kokcidije, je potrebna kombinirana terapija.
🐾Kokcidije pri ljudeh
Pri psih se najpogosteje pojavlja Cystoisospora spp. (Isospora), pri ljudeh pa druge vrste, ki so vrstno specifične in se ne prenašajo s psov na ljudi ali obratno.
Za ljudi pa, so značilne:
— Cryptosporidium parvum / hominis (eden najpogostejših povzročiteljev akutne driske pri otrocih, vir so voda in bazeni.)
— Cyclospora cayetanensis (povezana z uvoženimi živili, kot so sadje, solata, maline intd.)
— Cystoisospora belli (Isospora belli) je redkejša okužba in je značilna za ljudi z oslabljenim imunskim sistemom.
»Cryptosporidium je ena glavnih protozojskih okužb pri ljudeh v Evropi in Severni Ameriki; večji izbruhi so povezani z onesnaženo pitno vodo in bazeni.«
(Checkley et al., Lancet Infectious Diseases, 2015)
»Cyclospora cayetanensis povzroča prehranske izbruhe v razvitih državah; vir okužbe so bila onesnažena živila (npr. solata, maline), prenos pa poteka samo med ljudmi.«
(Hoffman et al., Emerging Infectious Diseases, 2017)
»Cystoisospora belli (Isospora belli) okužuje izključno ljudi in ne pse; okužba je redka, a pogosta pri imunokompromitiranih osebah.«
(Stark et al., Clinical Microbiology Reviews, 2009)
🐾 Terapije pri ljudeh
1. GIARDIA (Giardia duodenalis)
— Metronidazol
»Metronidazol ostaja najpogosteje uporabljeno zdravilo pri zdravljenju giardioze pri ljudeh, z uspešnostjo med 80–95 %.«
(Upcroft & Upcroft, Clinical Microbiology Reviews, 2001)
— Tinidazol
»Tinidazol se uporablja kot enkratna terapija in je v številnih študijah pokazal podobno ali celo višjo učinkovitost kot metronidazol.«
(Escobedo et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014)
— Nitazoxanid
»Nitazoxanid je učinkovit pri zdravljenju giardioze pri odraslih in otrocih, s krajšimi režimi zdravljenja in manj stranskimi učinki.«
(Rossignol, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2010)
2. KOKCIDOZE PRI LJUDEH
— Cryptosporidium
»Pri zdravih odraslih okužba pogosto poteka samoomejujoče, brez potrebe po zdravljenju; pri imunokompromitiranih pa lahko povzroči hudo bolezen.«
(Checkley et al., Lancet Infectious Diseases, 2015)
»Nitazoxanid je potrjeno učinkovit pri simptomatskih primerih pri otrocih in odraslih..« (Rossignol, Lancet, 2001)
— Cyclospora
»Za zdravljenje ciklosporioze je prva izbira trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX); brez zdravljenja lahko bolezen traja tedne do mesece.«
(Hoffman et al., Emerging Infectious Diseases, 2017)
— Cystoisospora belli (Isospora belli)
»Okužba z Isospora belli se zdravi s trimetoprim-sulfametoksazolom; brez zdravljenja lahko povzroči kronično drisko pri imunokompromitiranih osebah.«
(Stark et al., Clinical Microbiology Reviews, 2009)
POMEMBNO!
– Pri ljudeh so terapije odvisne od vrste parazita.
– Pri zdravih odraslih mnoge okužbe potekajo blago in se pogosto pozdravijo same od sebe.
– Terapija je posebej pomembna pri otrocih in imunokompromitiranih osebah.
🐾Viri okužb v okolju vključno s Slovenijo
»V Postojni je bila giardija v preteklosti potrjena v javnem vodovodu, kar je zahtevalo ukrepanje zdravstvenih oblasti.«
(NIJZ – Poročila o pitni vodi)
»Do okužbe pride s fekalno-oralno potjo – z uživanjem onesnažene hrane in vode ali ob neposrednem stiku z okuženimi ljudmi ali živalmi. Ciste giardije so odporne na klor v vodi.«
(NIJZ – Giardiaza, 2023)
»V Žalcu in Celju so bile v zadnjem desetletju zaznane fekalne nesnage v vodovodu, vključno z norovirusi in drugimi povzročitelji prebavnih okužb.«
(NIJZ)
»V slovenskih rekah, jezerih in mokriščih so bili večkrat potrjeni fekalni indikatorji, kot so E. coli in enterokoki in kaže na možnost prisotnosti tudi protozojskih parazitov.«
(ARSO – Monitoring kopalnih voda, 2020–2023)
»Analize tal na kmetijskih površinah so pokazale fekalno onesnaženost, ki se lahko prenese na pridelke.«
(NIJZ & ARSO, Poročila o varstvu tal, 2018)
»V EU, vključno s Slovenijo, so bile v zelenjavi, sadju in mesnih izdelkih večkrat odkrite ciste giardije in oociste kokcidij; največ tveganja predstavljajo živila, ki se uživajo surova.«
(EFSA Journal, 2018)
🐾Ali lahko okuži pes človeka – ali človek psa?
»Večina pasjih okužb z giardijo je posledica pasjih (C/D/F) genotipov; zoonotska tveganja (A/B) so opisana, vendar so resnične smeri prenosa težko dokazljive in so v skupni populaciji verjetno manj pogoste.«
(Ehsan & Geurden et al., Parasites & Vectors, 2022)
»V EU so bili veliki izbruhi pri ljudeh povezani predvsem z vodo iz vodovodnih sistemov, ne s hišnimi živalmi.«
(Wensaas, 2011; Resi et al., 2021)
»Študije v zavetiščih so pokazale, da zaposleni, ki so dnevno v stiku s psi okuženimi z giardijo, niso pogosteje zbolevali kot splošna populacija.«
(Xiao & Fayer, Experimental Parasitology, 2008)
To pomeni!
Zelo malo je možnosti, da bo pes okužil človeka in zelo malo je možnosti, da bo človek okužil psa…..a je veliko več možnosti, da se bosta oba okužila iz okolja (hrana, tla, predmeti intd
Tako za človeka, kot za psa pa velja:
»Večina okužb z giardijo pri odraslih osebah poteka blago ali asimptomatsko in se spontano razreši brez zdravljenja.«
(Lane & Lloyd, Clinical Microbiology Reviews, 2002)
»Pri ljudeh in živalih se po naravni okužbi razvije delna imunost; reinfekcija je možna, a pogosto povzroči milejše ali asimptomatske poteke.«
(Thompson et al., Advances in Parasitology, 2008)
🐾Okoljski viri okužb
Okužbe niso povezane samo s stiki med ljudmi in živalmi, ampak tudi z vodo, tlemi in hrano. Tudi v Sloveniji so bili dokumentirani primeri onesnaženja, ki kažejo, da so ti paraziti del našega okolja.
»V Postojni je bila giardija v preteklosti potrjena v javnem vodovodu, kar je zahtevalo ukrepanje zdravstvenih oblasti.«
(NIJZ – Poročila o pitni vodi)
»V EU, vključno s Slovenijo, so bile v zelenjavi, sadju in mesnih izdelkih večkrat odkrite ciste giardije in oociste kokcidij; največ tveganja predstavljajo živila, ki se uživajo surova.«
(EFSA Journal, 2018)
»V Žalcu in Celju so bile v zadnjem desetletju zaznane fekalne nesnage v vodovodu, vključno z norovirusi in drugimi povzročitelji prebavnih okužb.«
(NIJZ, 2015–2019)
»V slovenskih rekah, jezerih in mokriščih so bili večkrat potrjeni fekalni indikatorji, kot so E. coli in enterokoki, kar kaže na možnost prisotnosti tudi protozojskih parazitov.«
(ARSO – Monitoring kopalnih voda, 2020–2023)
»Analize tal na kmetijskih površinah so pokazale fekalno onesnaženost, ki se lahko prenese na pridelke.«
(NIJZ & ARSO, Poročila o varstvu tal, 2018)
🐾Najpomembnejše sporočilo
Giardija in kokcidije niso »smrtonosni sovražniki«, temveč del naravnega sveta, s katerim sobivamo.
➡️ Namesto da bi jih razumeli kot grožnjo, jih je treba sprejeti kot stalno prisotne v okolju.
➡️ Večinoma ne povzročajo hudih posledic, ko pa povzročijo težave, pa imamo danes znanje, diagnostiko in učinkovita zdravila, da ukrepamo strokovno, mirno in brez stigme.
V primeru suma na bolezen in dolgotrajnih kroničnih težavah se velja obrniti na veterinarja, da izključi ali potrdi druge vzroke prebavnih težav, kot so kokcidoce (isospora – koprološki pregled blata) ali giardia (koprološki pregled blata ali hitri test, ki ga lahko opravimo doma tudi sami https://www.lekarnamackovec.si/izdelek/vetexpert-giardia-ag-test-5-testov/ )
⚠️ OPOZORILO
Navedene informacije so namenjene splošnemu ozaveščanju in ne nadomeščajo strokovnega veterinarskega pregleda ali zdravljenja. Vsak pes je drugačen, zato se pred uporabo prehranskih dopolnil ali domačih pripravkov vedno posvetujte z veterinarjem, še posebej, če gre za mladiča, starejšega psa ali žival s kroničnimi boleznimi
Viri
ARSO – Agencija RS za okolje. Monitoring kopalnih voda. Poročila 2020–2023.
Ballweber, L. R., Xiao, L., Bowman, D. D., Kahn, G., & Cama, V. A. (2010). Giardia duodenalis in dogs and cats: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Veterinary Parasitology, 174(1–2), 14–20.
Barutzki, D., & Schaper, R. (2011). Endoparasites in dogs and cats in Germany 1999–2002. Parasitology Research, 108(3), 555–562.
Checkley, W., White, A. C., Jaganath, D., Arrowood, M. J., Chalmers, R. M., Chen, X. M., … & Hunter, P. R. (2015). A review of the global burden, novel diagnostics, therapeutics, and vaccine targets for Cryptosporidium. The Lancet Infectious Diseases, 15(1), 85–94.
Claerebout, E., Casaert, S., Dalemans, A. C., De Wilde, N., Levecke, B., Vercruysse, J., & Geurden, T. (2009). Giardia and other intestinal parasites in different dog populations in Northern Belgium. Veterinary Parasitology, 161(1–2), 41–46.
EFSA Journal. (2018). Public health risks associated with food-borne parasites. EFSA Panel on Biological Hazards (BIOHAZ).
Ehsan, A., Geurden, T., Casaert, S., Paulussen, J., Breugelmans, K., Claerebout, E., & Vercruysse, J. (2022). Giardia duodenalis in dogs and cats in Europe – current status and perspectives. Parasites & Vectors, 15, 345.
Epe, C., Rehkter, G., Schnieder, T., Lorentzen, L., Kreienbrock, L. (2010). Giardia in symptomatic dogs and cats in Europe – results of a European study. Parasitology Research, 106(6), 1263–1272.
Escobedo, A. A., Almirall, P., Robertson, L. J., Franco, R. M., Hanevik, K., Mørch, K., & Cimerman, S. (2014). Treatment of giardiasis in children: A randomized trial comparing albendazole, metronidazole, and tinidazole. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD011442.
ESCCAP (European Scientific Counsel Companion Animal Parasites). (2023). Guideline 07: Diagnosis, treatment and control of gastrointestinal parasites in dogs and cats.
Fletcher, S. M., Stark, D., Harkness, J., & Ellis, J. (2012). Enteric protozoa in the developed world: a public health perspective. BMC Infectious Diseases, 12, 204.
Hoffman, R., & Moss, D. M. (2017). Cyclospora cayetanensis: Biology, epidemiology, and clinical features. Emerging Infectious Diseases, 23(8), 1344–1350.
Lane, S., & Lloyd, D. (2002). Current trends in research into the waterborne parasite Giardia. Clinical Microbiology Reviews, 15(1), 114–128.
NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje. Giardiaza (lambliasis). Smernice in poročila, 2023.
NIJZ – Poročila o pitni vodi (Postojna, Žalec, Celje, 2015–2019).
NIJZ & ARSO. Poročila o varstvu tal, 2018.
Resi, D., et al. (2021). Large waterborne outbreak of Giardia duodenalis in Bologna, Italy. Epidemiology and Infection, 149, e95.
Rossignol, J. F. (2010). Nitazoxanide: a first-in-class broad-spectrum antiparasitic agent. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 11(2), 249–254.
Savioli, L., Smith, H., & Thompson, A. (2006). Giardia and Cryptosporidium join the ‘Neglected Diseases Initiative’. The Lancet Infectious Diseases, 6(3), 210–216.
Stark, D., Barratt, J., van Hal, S., Marriott, D., Harkness, J., & Ellis, J. (2009). Clinical significance of enteric protozoa in the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews, 22(4), 634–650.
Tangtrongsup, S., & Scorza, V. (2010). Update on the diagnosis and management of Giardia spp. infections in dogs and cats. Trends in Parasitology, 26(4), 180–189.
Thompson, R. C. A., Hopkins, R. M., & Homan, W. L. (2008). Nomenclature and genetic groupings of Giardia infecting mammals. Advances in Parasitology, 66, 1–57.
UC Davis Koret Shelter Medicine Program. (2022–2024). Giardia in shelter dogs and cats: prevalence and management.
Upcroft, P., & Upcroft, J. A. (2001). Drug targets and mechanisms of resistance in the anaerobic protozoa. Clinical Microbiology Reviews, 14(1), 150–164.
Wensaas, K. A., et al. (2011). Waterborne outbreak of Giardia lamblia in Bergen, Norway: clinical consequences and health-related quality of life. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 29(2), 116–121.